患者紹介 お問い合わせ窓口

お問い合わせ窓口

兵庫県立粒子線医療センター附属
神戸陽子線センター
患者支援室

FAX 078-335-8005

情報提供書様式

診療情報提供書

診療情報提供書(成人用) Wordダウンロード

診療情報提供書(成人用) PDFダウンロード

ご紹介方法 窓口に情報提供書の様式をFAXしてください。

お問い合わせフォーム(医師専用)

※回答は基本的にメールで行います。回答までに日数を要する場合もありますので、あらかじめご了承ください。
また、医師以外の方からのお問い合わせは受け付けていませんのでご了承下さい。

※お問い合わせフォームからの受診申込・予約受付はしておりません。

※個人情報の取り扱いについて
このフォームにご記入いただきました個人情報は、各々の回答を目的としてのみ使用します。
また、ご本人の承諾なしに第三者に提供することはありません。

[必須]
[必須]
[必須]
[必須]

※確認のためもう1度ご入力ください

- -

[必須]
[必須]

上に表示されている文字を入力してください。